Форма
___________________________________________________________________________
(наименование филиала казенного учреждения Удмуртской Республики
"Республиканский центр социальных выплат")
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении обстоятельств, влияющих на предоставление
ежемесячной денежной выплаты ветеранам труда, ветеранам
труда Удмуртской Республики, труженикам тыла,
реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими
от политических репрессий, гражданам, имеющим право на меры
социальной поддержки в соответствии с Законом Удмуртской
Республики "О мерах социальной поддержки отдельных
категорий граждан"
1. Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства <1>: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона: ___________________________________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |
Серия, номер (при наличии) | |
Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Дата рождения | |
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) |
2. Сведения о представителе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
___________________________________________________________________________