Форма
_______________________________
Наименование органа
государственной власти
_______________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
заявителя
_______________________________
Адрес заявителя
_______________________________
Номер телефона (при наличии)
Ф.И.О. представителя заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________
о ежемесячной денежной выплате
Прошу назначить (возобновить):_____________________________________________
___________________________________________________________________________
Нормативный правовой документ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. льготополучателя, дата рождения, СНИЛС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория льготополучателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими