Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
В _________________________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель _________________________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
_______________ N от ___________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _____________________________
СНИЛС _____________________________________
Тел. ______________________________________
Адрес электронной почты ___________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской
Федерации
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской
Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на
территории субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________