ФОРМА N 1.1
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ к награждению |
__________________________________________________________________________ (наименование награды губернатора Пермского края) 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Гражданство _________________________________________________________ 3. Должность, место работы ______________________________________________ _________________________________________________________________________ (полное наименование должности и организации) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Дата рождения _______________________________________________________ (число, месяц, год) 5. Место рождения ______________________________________________________ (страна, край, область, город, район, населенный пункт) 6. Образование _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (специальность по образованию, наименование образовательной _________________________________________________________________________ организации, год окончания) 7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________ _________________________________________________________________________ 8. Какими наградами органов местного самоуправления муниципальных образований Пермского края, исполнительных органов государственной власти Пермского края, Правительства Пермского края, губернатора Пермского края награжден(-а) и даты награждения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 9. Домашний адрес ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 10. Общий стаж работы __________________________________________________ Стаж работы в отрасли __________________________________________________ Стаж работы в данном коллективе _________________________________________ 11. Трудовая деятельность |
Число, месяц, год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | увольнения | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||
_________________________ (должность руководителя) | /______________________/ (подпись) | _____________________/ (фамилия и инициалы) |
МП "____" ___________________ 20__ г. | ||