ФОРМА N 1.2
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ к присвоению почетного звания "Почетный благотворитель Пермского края" | |
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ 2. Гражданство _________________________________________________________ 3. Должность, место работы ______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (полное наименование должности и организации) 4. Дата рождения ________________________________________________________ (число, месяц, год) 5. Место рождения ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ (страна, край, область, город, район, населенный пункт) 6. Образование _________________________________________________________ (специальность по образованию, наименование _________________________________________________________________________ образовательной организации, год окончания) 7. Домашний адрес, телефон ______________________________________________ _________________________________________________________________________ 8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению почетного звания "Почетный благотворитель Пермского края" ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. | |
Руководитель (гражданин) | |
_____________________________________ (подпись) | __________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
_________________________________________________________________________ (адрес, телефон рекомендующего лица) | |
МП "___" ______________ _____ г. | |