в Государственное казенное учреждение

                                      "Центр социальной поддержки

                                      Сахалинской области"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении компенсации расходов

                     по оплате найма жилого помещения

1. <*> Заявитель _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству ________________________________________,

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

     по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) ________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

1.7. номер телефона для СМС-информирования _______________________________,

2. Представитель заявителя

__________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

___________________________________________________________________________

     (статус представителя заявителя - мать, отец, опекун, попечитель,

                             доверенное лицо)

адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,

района,  города,  иного  населенного  пункта,  улицы, номера дома, корпуса,

квартиры):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,

3. Прошу предоставить компенсацию расходов по оплате найма жилого помещения

в размере _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (указать ежемесячный размер компенсации)

4. Сведения о членах семьи (супруг  (супруга),  несовершеннолетние  дети  и

дети   до   достижения   23-летнего   возраста   при   условии  обучения  в

образовательной организации по очной форме), год рождения:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

5. Сведения о заключении трудового договора (контракта) по основному  месту

работы    с   государственным   учреждением   дополнительного   образования

Сахалинской     области,     осуществляющим    реализацию    дополнительных

образовательных программ спортивной подготовки, прошу запросить

__________________________________________________________________________.

      (указать государственное учреждение дополнительного образования

                           Сахалинской области)

6. Сведения, подтверждающие осуществление  тренерской  деятельности,  прошу

запросить _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

       (указать организацию, осуществляющую спортивную деятельность)

7. Обязательство:

В  случае  прекращения  трудового  договора  (контракта) по основному месту

работы  с образовательной организацией высшего образования, государственным

учреждением  дополнительного  образования  Сахалинской области, расторжения

договора    найма    жилого   помещения,   расположенного   на   территории

муниципального образования городской округ "Город Южно-Сахалинск", обязуюсь

в  течение  1  месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить и

представить   в   государственное  казенное  учреждение  "Центр  социальной

поддержки   Сахалинской   области"   подтверждающие   изменения   документы

(сведения).

8. <*> Извещение о принятом решении  прошу  направить  (сделать  отметку  в

соответствующем квадрате):