Образец заявления о предоставлении государственной услуги
Наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения | ||||
ФИО заявителя | ||||
Адрес заявителя | ||||
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан | ||||
Заявление N ________ о предоставлении государственной услуги | ||||
Прошу назначить: | ||||
Мера социальной поддержки | ||||
Нормативный правовой документ | ||||
ФИО льготодержателя, дата рождения | ||||
Категория льготодержателя | ||||
Адрес регистрации льготодержателя | ||||
Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки: | ||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | ||
1. | ||||
Данные лица, на основании которых запрашивается мера социальной поддержки: | ||||
ФИО, дата рождения | ||||
Адрес регистрации | ||||
Прошу перечислять меру социальной поддержки в соответствии со следующими реквизитами: | ||||
ФИО получателя | ||||
Адрес регистрации | ||||
На почту, расчетный счет | ||||
Дата "__" _____________ 20__ г. | ||||
Подпись заявителя | ||||
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) выплаты пособия и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. | ||||
Подпись заявителя | ||||
------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление N _______
Заявление и документы по перечню принял
N п/п | Наименование |
Дата "___" __________ 20__ г. | |
Подпись специалиста |
------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление N ______
Заявление и документы по перечню принял
N п/п | Наименование |
Дата "___" __________ 20__ г. | |
Подпись специалиста |