Руководителю государственного казенного учреждения Самарской области "Главное управление социальной защиты населения __________________ округа" | |||||||
от | |||||||
(Ф.И.О. выпускника (его законного представителя) указывается полностью, дата рождения) | |||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||
(индекс, город (район города)/муниципальный район, населенный пункт в муниципальном районе, улица, дом, квартира)) | |||||||
СНИЛС: | |||||||
(в формате XXX-XXX-XXX XX) | |||||||
паспорт: | |||||||
серия _________ номер _____________ | |||||||
кем выдан | |||||||
дата выдачи | |||||||
код подразделения _____ - _____ | |||||||
номер телефона: | |||||||
адрес электронной почты: | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу предоставить единовременную денежную выплату в соответствии со статьей 3.2 Закона Самарской области "Об отдельных мерах по социальной поддержке детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" мне как выпускнику _____ класса в текущем учебном году _______________________________________ | |||||||
(Ф.И.О. выпускника указываются полностью, указанные в документе об образовании) | |||||||
воспитывающемуся в семье опекуна (попечителя), в приемной или патронатной семье (нужное подчеркнуть) | |||||||
(указать Ф.И.О. законного представителя, дату рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные - серия, номер, дата выдачи) | |||||||
Единовременную денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию по следующим реквизитам: Наименование кредитной организации: | |||||||
БИК кредитной организации: | |||||||
ИНН/КПП кредитной организации: ______________ / _____________ | |||||||
Номер счета получателя: | |||||||
Согласен(а) на обработку указанных персональных данных для предоставления единовременной денежной выплаты детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семье опекуна (попечителя), в приемной или патронатной семье и являющимся выпускниками образовательных организаций, после получения ими основного общего или среднего общего образования. "____" ____________ 20___ г. ___________________________________ | |||||||
(подпись заявителя) | |||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов |
1. | |||
2. |
"____" ____________ 20___ г. ____________________________________ | ||||
(подпись заявителя) | ||||
Заявление и документы приняты "___" ___________ 20___ г. | ||||
(подпись, Ф.И.О., должность специалиста) | ||||
Расписка-уведомление | ||||
Заявление | ||||
(указать Ф.И.О. заявителя) | ||||
о предоставлении единовременной денежной выплаты детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семье опекуна (попечителя), в приемной или патронатной семье и являющимся выпускниками образовательных организаций, после получения ими основного общего или среднего общего образования с приложением _______________________ документов принято "____" _____________ 20___ года и зарегистрировано под N ______ в | ||||
(наименование уполномоченного органа) | ||||
(подпись специалиста, принявшего заявление) | (расшифровка подписи) | |||
"____" ____________ 20___ г. ___________________________________ | ||||
(подпись заявителя) | ||||