Карта мониторинга реабилитационного лечения
Ф.И.О. больного ____________________________________________
Возраст ___________ Диагноз ________________________________
Показатель | Диапазон значений (баллы) | При поступлении в неотложное отделение | При выписке из неотложного отделения |
NIHSS | 3 - 15 | ||
HuNt-Hess | 0 - 5 | ||
ICH scale | 0 - 6 | ||
SOFA | 0 - 24 | ||
Шкала ком Glasgow | 3 - 15 | ||
Шкала FOUR | 3 - 16 | ||
Шкала GRACE | 1 - 263 |
Медицинская организация (МО) госпитализации ________________
Итог лечения (подчеркнуть): выписан, амбулаторное наблюдение, переведен в медицинскую организацию паллиативной помощи, прочее ___________________________
Маршрутизация на этапах реабилитации
N этапа | Наименование медицинской организации | Дата госпитализации | Дата выписки |
1 | |||
2А | |||
2Б | |||
3 КСС | |||
3 ДС | |||
3 АПП 1 | |||
3 АПП 2 | |||
3 АПП 3 |
Лечение (хронометраж, часы/минуты)
Реабилитация | 1 этап | 2А этап | 2Б этап | 3 этап КСС | 3 этап ДС | 3 Этап АПП 1 | 3 Этап АПП 2 | 3 Этап АПП 3 | ИТОГО |
КСГ | |||||||||
Кинезиотерапия | |||||||||
Эргореабилитационные практики | |||||||||
Логопедические практики | |||||||||
Эмоционально-когнитивные практики | |||||||||
Телемедицинский режим | |||||||||
Электрофизиотерапия | |||||||||
Ботулинотерапия | |||||||||
ИТОГО |
Реабилитационные метрики
1 этап | 2А этап | 2Б этап | 3 КСС | 3 ДС | 3 АПП 1 | 3 АПП 2 | 3 АПП 3 | Финальная оценка | |||||||||||||||
Показатель | Диапазон значений (баллы) | Норматив | При поступлении | При выписке | При поступлении | При выписке | При поступлении | При выписке | При поступлении | При выписке | При поступлении | При выписке | При поступлении | При выписке | При поступлении | При выписке | При поступлении | При выписке | |||||
ШРМ | 0 - 6 | 0 | |||||||||||||||||||||
Шкала Рэнкин | 0 - 6 | 0 | |||||||||||||||||||||
ПИТС-индекс | 0 - 10 | 0 | |||||||||||||||||||||
Шкала Бартела | 0 - 100 | 95 - 100 | |||||||||||||||||||||
Шкалы боли (VAS/BPS) | 0 - 10 | 0 | |||||||||||||||||||||
Шкала двигательного дефицита MRC | P 0 - 30 | 30 | |||||||||||||||||||||
H 0 - 30 | 30 | ||||||||||||||||||||||
Модифицированная шкала Ashworth | 0 - 4 | 0 | |||||||||||||||||||||
Гравитационный градиент, град. | 0 - 90 | 90 | |||||||||||||||||||||
Суточная длительность вертикализации | 0 - 12 час. | 12 | |||||||||||||||||||||
Индекс мобильности Ривермид | 1 - 15 | > 6 | |||||||||||||||||||||
Индекс ходьбы Хаузера | 0 - 9 | 0 | |||||||||||||||||||||
Тест баланса Berg | 0 - 56 | 41 - 56 | |||||||||||||||||||||
Тест "встань и иди" | < 13,5 | ||||||||||||||||||||||
Интеллектуальный статус MMSE | 0 - 30 | 29 - 30 | |||||||||||||||||||||
Шкала лобной дисфункции FAB | 0 - 18 | 16 - 18 | |||||||||||||||||||||
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS | Т 0 - 21 | Т 0 - 7 | |||||||||||||||||||||
Д 0 - 21 | Д 0 - 7 | ||||||||||||||||||||||
Шкала афазии | 0 - 20 | 0 | |||||||||||||||||||||
Шкала дисфагии КИМ | 0 - 33 | 0 - 2 | |||||||||||||||||||||
Шкала дизартрии | 1 - 36 | <12 | |||||||||||||||||||||
Шкала Френчай | 0 - 5 | 5 | |||||||||||||||||||||
Шкала DASH | 0 - 100 | 0 | |||||||||||||||||||||
ИМТ % от должного | 0 - 100% | 0 | |||||||||||||||||||||
Тест 6-минутной ходьбы | 0 - 100% | 100 | |||||||||||||||||||||
Шкала Борга | 6 - 20 | 6 | |||||||||||||||||||||
Шкала GRACE (риск за 6 мес.) | 1 - 263 | 1 - 88 | |||||||||||||||||||||
Шкала Лекена | 0 - 24 | 0 | |||||||||||||||||||||
1. Для профиля "Медицинская реабилитация при заболеваниях ЦНС" обязательны к заполнению: ШРМ, Шкала Рэнкин, ПИТС-индекс, Шкала Бартела, Шкалы боли (VAS/BPS), Шкала двигательного дефицита, Модифицированная шкала Ashworth, Гравитационный градиент, Суточная длительность вертикализации, Индекс мобильности Ривермид, Индекс ходьбы Хаузера, Тест баланса Berg, Тест "Встань и иди", Интеллектуальный статус MMSE, Шкала лобной дисфункции FAB, Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, Шкала афазии, Шкала дисфагии КИМ, Шкала дизартрии, Шкала Френчай, ИМТ % от должного, Тест 6-минутной ходьбы.
2. Для профиля "Медицинская реабилитация при заболеваниях ОДА и ПНС" обязательны к заполнению: ШРМ, Шкала Бартела, Шкалы боли (VAS/BPS), Шкала двигательного дефицита, Модифицированная шкала Ashworth, Суточная длительность вертикализации, Индекс мобильности Ривермид, Индекс ходьбы Хаузера, Тест баланса Berg, Тест "Встань и иди", Интеллектуальный статус MMSE, Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, ИМТ % от должного, Тест 6-минутной ходьбы, Шкала Лекена, Шкала DASH (при поражении верхней конечности).
3. Для профиля "Медицинская реабилитация при соматических заболеваниях" обязательны к заполнению: ШРМ, Шкала Бартела, Шкалы боли (VAS/BPS), Суточная длительность вертикализации, Индекс мобильности Ривермид, Тест баланса Berg, Интеллектуальный статус MMSE, Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, ИМТ % от должного, Тест 6-минутной ходьбы, Шкала Борга, Шкала GRACE (риск за 6 месяцев - при ОКС).