Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения

                                         Главному врачу ___________________

                                         __________________________________

                                         (название медицинской организации)

                                  Запрос

     о предоставлении рекомендаций по организации ухода и социального

сопровождения за гражданином, нуждающимся в уход и социальном сопровождении

                          от ____________ 20__ г.

    Просим Вас предоставить рекомендации по организации ухода и социального

сопровождения за гражданином _____________________________________________,

                                      (указывается ФИО гражданина)

дата рождения ____________________, СНИЛС: ________________________________

с целью организации ухода и социального сопровождения.

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

___________________________________________________________________________

Контактный телефон гражданина:

___________________________________________________________________________

Контактные данные родственников гражданина:

___________________________________________________________________________

Руководитель ЦСЗН ______________________

М.П.