Сведения о представителе заявителя
Фамилия _______________________________
Имя _______________________________
Отчество (при наличии) _______________________________
Сведения о документе, удостоверяющем _______________________________
личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> _______________________________
Сведения о документе, подтверждающем _______________________________
полномочия представителя (вид, дата _______________________________
выдачи, реквизиты)
Срок действия полномочий (указывается _______________________________
при наличии в документе) _______________________________