ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _______________________________
Имя ______________________________
Отчество (при наличии) _______________________________
СНИЛС _______________________________
Гражданство _______________________________
Сведения о документе, удостоверяющем _______________________________
личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> _______________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________
Семейное положение (в браке не состоял _______________________________
(не состояла), состою в браке, разведен _______________________________
(разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства <2> (регион, _______________________________
индекс, населенный пункт, улица, дом, _______________________________
корпус, строение, квартира (комната)
Реквизиты записи акта о расторжении _______________________________
(заключении) брака <3> (номер записи акта)
(В случае если регистрация записи _______________________________
акта гражданского состояния осуществлена (дата составления записи акта)
компетентным органом иностранного _______________________________
государства, то заявителем указанный (наименование органа, которым
документ предоставляется самостоятельно произведена государственная
в течение 5 рабочих дней со дня регистрация акта гражданского
регистрации заявления) состояния)
_______________________________
(номер записи акта)
_______________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________
Реквизиты записи акта о смерти супруга _______________________________