"Приложение
к Положению о комиссии по рассмотрению
вопросов о приеме в государственную
стационарную организацию социального
обслуживания Омской области, предназначенную
для лиц, страдающих психическими
расстройствами, временном выбытии,
переводе и выписке из нее
_______________________________________________
(наименование органа (поставщика социальных
услуг),
_______________________________________________
в который представляется заявление)
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
__________________________,____________________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
_______________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
_______________________________________________
на территории Российской Федерации
_______________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты
(при наличии)
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество при (при наличии)
представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих
интересы гражданина
_______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия