ФОРМА к вариантам 1 - 6
Наименование органа власти (организации) _______________________________ Наименование должности _______________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________ | |
Заявление о предоставлении Услуги "Проставление апостиля на подлежащих вывозу за пределы Российской Федерации архивных справках, архивных выписках и архивных копиях, подготовленных государственным, муниципальными архивами и иными органами и организациями, расположенными на территории Иркутской области (кроме тех, кому такое право предоставлено нормативными правовыми актами)" Сведения о заявителе: Ф.И.О. заявителя (отчество при наличии): ________________________________; номер телефона (с указанием кода): ____________________________________; почтовый адрес для связи с заявителем: _________________________________; адрес электронной почты (при наличии): _________________________________. Сведения о представителе заявителя: фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________. Прошу оказать государственную услугу по проставлению апостиля на официальных документах, подлежащих предъявлению (указать страну предъявления документов):: страна предъявления документов: ______________________________________. Приложение (при наличии): наименование документа(ов): _________________________________________; количество листов: _________________________________________________. Даю свое согласие на обработку персональных данных о себе и членах моей семьи в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Подпись и дата подачи заявления: подпись заявителя: _________________________________; дата подписания: __.__________.____ г. | |