"Форма N 4
к Положению
о дополнительных социальных
гарантиях студентам, ординаторам
и отдельным категориям
медицинских работников
и порядке их предоставления,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 23.04.2014 N 183
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
_______________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя полностью)
проживающего(-ей) по адресу: __________
_______________________________________
_______________________________________
паспорт: серия ______ N _______________
когда выдан ______ кем выдан __________
_______________________________________
Контактный телефон: ___________________
СНИЛС _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора о кадровом обеспечении
в сфере обязательного медицинского страхования Сахалинской
области и (или) о назначении компенсации расходов на оплату
ежемесячного взноса по ипотечному жилищному кредиту (займу)
Прошу <1>:
┌═‰
│ │ заключить со мной договор о кадровом обеспечении в сфере обязательного
└═…
медицинского страхования Сахалинской области;
┌═‰
│ │ назначить и предоставлять компенсацию расходов на оплату ежемесячного
└═…
взноса по ипотечному жилищному кредиту (займу), устанавливаемую врачам,