О внесении изменений в Порядок взаимодействия субъектов организующих и осуществляющих обеспечение отдельных категорий граждан по рецептам лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания за счет средств федерального и регионального бюджетов

Критерии

Учетные данные

Наименование медицинской организации (МО)/код медицинской организации/печать МО

Ф.И.О. пациента (полностью)

Дата рождения пациента

Код категории льготы - федеральной

Код категории льготы - региональной

Диагноз, по которому назначается ЛП, МИ, СПЛП в соответствии с кодом категории льготы

КОД МКБ-10, по которому назначается ЛП, МИ, СПЛП

Анамнез заболевания (по сути!)

Международное непатентованное наименование назначаемого ЛП, МИ, СПЛП

Торговое наименование ЛП (заполняется только в случае решения ВК)

Форма выпуска ЛП (таблетки, флаконы, ампулы)

Количество в упаковке

Дозировка ЛП (мг, мл, МЕ, % и т.д.)

Наличие в утвержденном перечне ЖНВЛП (подчеркнуть)

ДА/НЕТ

Консультативное заключение (указать специальность, медицинская организация и Ф.И.О.) с рекомендацией приема лекарственного препарата, ИМН, СПЛП. Указать дату консультации/рекомендации:

Специальность

МО

Ф.И.О.

дата

Номер протокола врачебной комиссии

Дата заседания врачебной комиссии

Цель проведения врачебной комиссии: обоснование назначения ЛП, МИ, СПЛП:

не включенных в перечень ЖНВЛП и перечень МИ, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, основание указать стандарт (номер, дата), клинические рекомендации (как указано в рубрикаторе МЗРФ), официальная инструкция по применению

назначенных ЛП не в соответствии с инструкцией off-label (по показаниям, лекарственной форме, возрастной группе, режиму дозирования и др.) указать обоснование, а также наличие информированного добровольного согласия пациента/опекуна о применении лекарственного препарата

по торговым наименованиям (краткое и убедительное обоснование):

номер и дата Карты-извещения в РЗН в случаях, регламентированных федеральными и локальными приказами

при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении ЛС, МИ, ЛП, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента

при одновременном назначении одному пациенту пяти и более наименований лекарственных препаратов для приема в течение одних суток или свыше десяти наименований для приема в течение тридцати дней

при назначении СПЛП указывать нутритивный статус (индекс массы тела, наличие гастростомы/зонда, другие признаки белково-энергетической недостаточности)

В случае смены терапии указать отмененный ЛП/МИ/СПЛП, который был утвержден ранее данному пациенту в рамках льготного обеспечения

ранее назначенный ЛП, МИ, СПЛП, получаемый пациентом по льготе в части которого требуется коррекция режима дозирования (увеличение, уменьшение)/отмена с учетом его неэффективности лечения, непереносимости или другой нежелательной реакции!!!

Разовая доза ЛП, МИ, СПЛП в единицах измерения (указать количество в таблетках, ампулах и т.д. согласно указанной выше дозировке)

Суточная доза ЛП, МИ, СПЛП в единицах измерения (указать количество в таблетках, ампулах и т.д. согласно указанной выше дозировке)

Месячная доза ЛП, МИ, СПЛП в единицах измерения (указать количество в таблетках, ампулах и т.д. согласно указанной выше дозировке)

Длительность курса (количество дней) должна соответствовать рекомендациям/консультации профильного специалиста

Курсовая доза ЛП, МИ, СПЛП в единицах измерения (указать количество в таблетках, ампулах и т.д. согласно указанной выше дозировке)

При изменении потребности ЛИ, МИ, СПЛП данного пациента, ранее утвержденной в рамках льготного обеспечения, указать необходимое дополнительное количество в упаковках

Решение врачебной комиссии:

Показано/не показано назначение ЛП, МИ, СПЛП

Полноту и достоверность представленных данных подтверждаем

Дата отправки пакета документов в ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина"

Состав врачебной комиссии:

М.П.

Контактный телефон председателя ВК:

Электронная почта:"