В государственное казенное учреждение
Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"
Заявление
об изменении способа доставки
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан, код подразделения | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Актовая запись о рождении (указывается для свидетельства о рождении): номер, дата, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения | |||
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица;
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;
наименование, ИНН, ОГРН, организации на которую возложено
исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан, код подразделения | ||||
Срок действия документа (при наличии) | ||||