О внесении изменений в отдельные Приказы министерства социальной политики Красноярского края об утверждении Административных регламентов предоставления государственных услуг

Начальнику территориального

отделения Краевого государственного

казенного учреждения "Управление

социальной защиты населения" по

_____________________________________

(наименование ТО КГКУ "УСЗН")

_____________________________________

(Ф.И.О. начальника)

от ___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________________________,

проживающего по адресу:

_____________________________________

(почтовый индекс, адрес)

_____________________________________

_____________________________________

контактный телефон

e-mail ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении адресной материальной помощи

1. Прошу предоставить мне адресную материальную помощь на компенсацию расходов на изготовление и (или) установку (замену) памятника (надгробия), благоустройство могилы участника (инвалида) Великой Отечественной войны, умершего на территории Красноярского края до 12 июня 1990 года.

2. Сведения о наличии (отсутствии) у меня открытого Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________.

3. Адресную материальную помощь прошу:

3.1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N _______________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________;

(наименование российской кредитной организации)

3.2. Перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир" _________________________________________________________________________

открытой в ______________________________________________________________;

(наименование российской кредитной организации)

3.3. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________________________________________________________________________.

4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

[ ]

по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению

документов, представленных в электронной форме);

[ ]

путем почтового отправления;

[ ]

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг

(функций), на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме).

5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N

Наименование документа

Количество (шт.)

Итого: приложения на _______________ листах.

6. Сведения о законном представителе или уполномоченном на основании доверенности представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________.

(почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

Достоверность и полноту сведений, представленных мною в уполномоченное учреждение, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.

С проверкой уполномоченным учреждением подлинности представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений согласен (на).

О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить уполномоченному учреждению.

Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие представления документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку следующих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к нему: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты, о номере телефона, то есть на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления до дня, следующего за днем получения оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

Выражаю согласие на направление мне в электронной форме информации по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" __________ 20__ г.

(дата)

(подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г.

(дата)

(подпись представителя)

(заполняется в случае подачи заявления представителем)

N ___________________________

рег. номер заявления

Принял документы

Дата

Подпись специалиста