Заявка на участие в отборе на предоставление гранта в форме субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) на финансовое обеспечение затрат, возникающих в связи с оказанием услуг (выполнением работ) в сфере печатных и электронных средств массовой информации | |
(организация - полное наименование) | |
Прошу принять документы для проведения отбора на предоставление гранта в форме субсидий из бюджета Самарской области на финансовое обеспечение затрат (далее - грант), возникающих в связи с оказанием услуг (выполнением работ) в сфере | |
. | |
(выбрать нужное: печатных и (или) электронных средств массовой информации) | |
С Порядком предоставления грантов в форме субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) на финансовое обеспечение затрат, возникающих в связи с оказанием услуг (выполнением работ) в сфере печатных и электронных средств массовой информации, ознакомлен(а). | |
Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. | |
Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |
Сведения о заявителе: | |
Сокращенное наименование организации | |
Организационно-правовая форма | |
Наименование средства массовой информации (далее - СМИ) | |
Юридический адрес | |
Почтовый адрес | |
Телефон | |
Адрес электронной почты | |
Сайт в сети Интернет | |
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Номер и дата свидетельства о регистрации СМИ | |
Номер и дата лицензии на осуществление теле-, радиовещания для электронных средств массовой информации | |
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | |
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Номер расчетного счета | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Номер корреспондентского счета | |
Наименование должности руководителя | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя | |
Численность работников | |
Численность учредителей (участников, членов) | |
Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией (в соответствии с уставом) | |
Сумма планируемых затрат | |
В случае принятия решения о предоставлении гранта подтверждаю согласие на осуществление проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления гранта департаментом управления делами Губернатора Самарской области и Правительства Самарской области и (или) органами государственного финансового контроля Самарской области. |
Достоверность информации (документов), представленной в составе заявки на участие в отборе, подтверждаю. |
Приложение: комплект документов на ____ л. |
Заявитель |
(подпись, Ф.И.О., должность руководителя либо представителя по доверенности от _____N_____) |
"___" _________________ 20___ года |
М.П. (при наличии) |