N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя <1> | |||||
ОГРНИП <2> | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <3> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <4> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка
___________________________________________________________________________
(площадь, адрес, иное описание местоположения)
Цель: _________________________________________________________________
(указывается размещение объектов, виды которых утверждены
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок использования земель или земельного участка:
___________________________________________________________________________
(срок использования земель или земельного
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
участка не может превышать срок размещения и эксплуатации объекта)
Кадастровый номер земельного участка:
___________________________________________________________________________
(если планируется использование всего земельного участка или его части)
Дополнительно сообщаю о необходимости/об отсутствии необходимости
(нужное подчеркнуть) осуществления рубок деревьев, кустарников,
расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или
земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для
обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики,
транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для
обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель
иного специального назначения, в отношении которых подано заявление.