"Приложение 1
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям
граждан в Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ОПЛАТЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
В_________________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) |
Заявитель___________________________________ | |
Представитель_______________________________ |
N _____________ от _______________ |
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
Дата рождения _____________________________ СНИЛС ___________________________________ Телефон ___________________________________ Адрес электронной почты ____________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области __________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Иркутской области) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
Сведения о представителе |
Вид представителя _________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________ Дата рождения _____________________________________________________ СНИЛС_________________Телефон___________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан: __________________________________________________________________________ (указать льготную категорию) Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию: __________________________________________________________________ Срок действия льготной категории ____________________________________ |