О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты Владимирской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление сертификата на полную (частичную) оплату стоимости

услуги по отдыху и (или) оздоровлению

Директору государственного казенного учреждения

от

(Ф.И.О.)

Я,

,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) по адресу:

,

паспорт серия

N

,

(вид документа, удостоверяющего личность), выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить сертификаты на полную (частичную) оплату стоимости услуги по отдыху и (или) оздоровлению моей семье:

Несовершеннолетние дети:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка (детей))

Сопровождающие их лица (родители, законные представители):

1.

2.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителей/законных представителей)

Состав моей семьи:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

При расчете среднего душевого дохода семьи прошу учесть:

Результаты предоставления государственной услуги (в случае оформления в форме документа на бумажном носителе):

будут получены лично

могут быть получены

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя несовершеннолетнего)

(сведения о документе, удостоверяющем личность)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

л.

2.

л.

3.

л.

(дата подачи заявления)

(подпись родителя, законного представителя/расшифровка подписи)

(дата принятия заявления)

(подпись специалиста, принявшего заявление)