О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты Владимирской области

В

(наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу)

от

Заявление

о предоставлении государственной услуги

"Предоставление социальных выплат детям из многодетных семей, обучающимся в муниципальных общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, для обеспечения школьной формой либо заменяющим ее комплектом детской одежды для посещения школьных занятий и спортивной формой"

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, законного представителя)

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

удостоверение многодетной семьи Владимирской области: N

дата

выдачи

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Гражданство

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Гражданство

Адрес регистрации по месту жительства:

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Дата рождения члена семьи

Степень родства

Доходы (заполняется в случае неназначенного комплекса мер социальной поддержки для многодетных)

Сведения о ребенке (детях):

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

Номер актовой записи о рождении

Дата

Место государственной регистрации

Адрес регистрации по месту жительства

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

Номер актовой записи о рождении

Дата

Место государственной регистрации

Адрес регистрации по месту жительства

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Наименование банка:

БИК:

Корреспондентский счет:

Данные получателя денежных средств:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Номер лицевого счета (номер счета

получателя)

Результаты предоставления государственной услуги (в случае оформления в форме документа на бумажном носителе):

будут получены лично

могут быть получены

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя несовершеннолетнего)

серия

N

(вид документа, удостоверяющего личность)

.

выдан (кем, дата выдачи)

К ЗАЯВЛЕНИЮ ПРИЛАГАЮ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата подачи заявления

подпись родителя

(законного представителя)