Форма
В отделение Государственного казенного
учреждения Республики Хакасия "Управление
социальной поддержки населения" по
_________________________________________
(наименование муниципального образования)
от ______________________________________
________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
зарегистрированного по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение удостоверения многодетной семьи
Прошу выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи в
Российской Федерации.
1. Сведения о заявителе | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства | |
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака | |
(номер и дата записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Реквизиты записи акта о смерти супруга | |
(номер и дата записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
2. Сведения о супруге заявителя | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
3. Сведения о детях заявителя | |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер и дата записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
(вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем |
(нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Обучается | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Вид образовательной организации | общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения |
(нужное подчеркнуть) | |
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер и дата записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
(вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем |
(нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Обучается | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Вид образовательной организации | общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения |
(нужное подчеркнуть) | |
3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер и дата записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
(вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем |
(нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Обучается | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Вид образовательной организации | общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения |
(нужное подчеркнуть) | |
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер и дата записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
(вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем |
(нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Обучается | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Вид образовательной организации | общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения |
(нужное подчеркнуть) | |
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер и дата записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
(вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем |
(нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Обучается | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Вид образовательной организации | общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения |
(нужное подчеркнуть) | |
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер и дата записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
(вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем |
(нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Обучается | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Вид образовательной организации | общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения |
(нужное подчеркнуть) | |
7. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер и дата записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
(вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем |
(нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Обучается | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Вид образовательной организации | общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения |
(нужное подчеркнуть) | |
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер и дата записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
(вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем |
(нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Обучается | ДА/НЕТ |
(нужное подчеркнуть) | |
Вид образовательной организации | общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения |
(нужное подчеркнуть) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документа |
Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок обо всех изменениях
отделение ГКУ РХ "УСПН" о составе семьи, а также иных обстоятельствах,
влияющих на предоставление мер социальной поддержки.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.