Руководителю уполномоченной
организации нанимателя (ей) жилого
помещения, расположенного по адресу:
__________________________________,
паспорт (серия, номер, дата выдачи,
кем выдан)
действующего по доверенности
от ___________ N __________________
от уполномоченной организации
тел.: _____________________________
___________________________________
Заявление
Прошу согласовать сохранение в переустроенном и (или) перепланированном
состоянии и приемку в эксплуатацию жилого помещения, расположенного по
адресу: ___________________________________________________________________
Ответ прошу _______________________________________________________________
(указать способ получения: лично, по почте)
_________________________
(подпись заявителя, дата)
Заявление принял, личность заявителя удостоверил, регистрацию по месту
жительства проверил
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, подпись, дата)