Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Номер полиса ОМС 4 | |
Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью (с указанием адреса) 4 | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 5 | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства 6 | |
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 7 | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства 7 | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Реквизиты записи акта о смерти супруга 8 | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства 8 | да/нет (нужное подчеркнуть) |
Место работы 9 | |
ИНН работодателя (налогового агента) 10 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 11 | |