В _________________________________________
(наименование уполномоченного органа
государственной власти Свердловской области
или органа местного самоуправления
муниципального образования, расположенного
на территории Свердловской области)
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
____________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого
счета (далее - СНИЛС), дата рождения)
____________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
____________________________________________
____________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон,
адрес электронной почты)
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
____________________________________________
(СНИЛС, дата рождения)
____________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность)