Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом имущественных
отношений Тюменской области государственной услуги
"Предоставление гражданам земельных участков,
находящихся в государственной собственности,
на которых располагаются жилые дома,
в собственность бесплатно"
Заместителю Губернатора Тюменской области, директору Департамента имущественных отношений Тюменской области | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | |||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Дата рождения | ||||||
Место рождения | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||
Серия и номер | ||||||
Выдавший орган | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Место жительства | ||||||
Почтовый адрес <2> | ||||||
Номер телефона <1> | ||||||
Адрес электронной почты <2> | ||||||
СНИЛС <1> | ||||||
Представитель (заполняется в случае обращения Представителя) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Место жительства | ||||||
Номер телефона <1> | ||||||
Дата и номер доверенности <1> | ||||||
2. | Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов | |||||
Кадастровый номер земельного участка | ||||||
Адрес (местоположение) земельного участка <1> | ||||||
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов <3> | ||||||
Вид права, на котором Заявитель желает приобрести земельный участок <4> | ||||||
Цель использования земельного участка | ||||||
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд <5> | ||||||
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <6> | ||||||
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <7> | ||||||
Жилой дом возведен до 14 мая 1998 года | ||||||
3. | Информация о гражданах, зарегистрированных по месту жительства в жилом доме, расположенном на испрашиваемом земельном участке <1> | |||||
4. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | |||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи Заявления): | ||||||
в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | ||||||
в МФЦ по адресу: | ||||||
по почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | ||||||
по электронной почте в форме электронного документа по адресу: | ||||||
в случае подачи Заявления с использованием Портала услуг Тюменской области результат предоставления государственной услуги направляется в форме электронного документа в личный кабинет на Портале услуг Тюменской области, а также может быть получен в форме документа на бумажном носителе по выбору Заявителя: | ||||||
в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | ||||||
в МФЦ по адресу: | ||||||
5. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги <8>: | |||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | ||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | ||||||
6. | Примечание <1>: | |||||
7. | Настоящим подтверждаю достоверность предоставленных сведений, в том числе указанных в разделе 3 Заявления | |||||
8. | Подпись Заявителя (представителя Заявителя) | Дата | ||||
_______________________ (Подпись) | /___________________________ (Инициалы, фамилия) | "____" ______ ____ г. | ||||
________________
<1> Заполняется по желанию Заявителя.
<2> Указывается почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с Заявителем.
<3> Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов - подпункт 7 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации, пункт 2 статьи 3.8 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации".
<4> Указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав.
<5> Указываются, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.
<6> Указывается, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.
<7> Указывается, если земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения.
<8> Выбор способа направления уведомления о результате предоставления государственной услуги при подаче заявления посредством Портала услуг Тюменской области осуществляется на Портале услуг Тюменской области. Заявителем может быть выбран дополнительный способ получения уведомления (при выборе способа получения результата предоставления государственной услуги в Департаменте).