ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УЧАСТИИ В КОНКУРСЕ | |
В _________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) | |
от гражданина _____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью) | |
__________________________________________________________________, (день, месяц и год рождения) | |
адрес места жительства (места пребывания): г. ______________, ул. _____________________, дом _______, кв. _____. Номер телефона: ______________________. Документ, удостоверяющий личность гражданина: ___________ серия _____ N __________, выдан __________________________________________________ ___________________________________________________________________ (кем выдан, дата выдачи) | |
___________________________________________________________________ (реквизиты банковского счета) | |
В случае представления гражданина другим лицом: гражданин ________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина полностью) _________________________________________________________________, (день, месяц и год рождения) | |
на основании _________________________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина) | |
адрес места жительства (места пребывания): г. ______________, ул. _____________________, дом _______, кв. _____. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: __________ серия _____ N __________, выдан _____________________________________ __________________________________________________________________. | |
Прошу допустить к участию в конкурсе среди работ, представленных участниками выставки-форума "И невозможное возможно...". Я, __________________________________________________________, предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах, влияющих на право участия в конкурсе. Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в документах, для проверки достоверности предоставленной мной информации. | |
К заявлению прилагаю: 1. ________________________________________________________________; 2. ________________________________________________________________; 3. ________________________________________________________________; 4. ________________________________________________________________; 5. ________________________________________________________________; 6. ________________________________________________________________. | |
"__" ___________ 20____ г. | __________________________ (подпись гражданина/законного представителя). |