Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Осуществление выплаты компенсации расходов, произведенных инвалидами, детьми-инвалидами на пристройку к жилым помещениям пандуса, балкона (лоджии) с пандусом, пандуса к балкону (лоджии), и определение ее размера"

__________________________________________________________________________

(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)

Регистрационный номер ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРИСТРОЙКИ К ЖИЛЫМ ПОМЕЩЕНИЯМ ПАНДУСА, БАЛКОНА С ПАНДУСОМ, ПАНДУСА К БАЛКОНУ

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

паспорт: серия _________ N _____________, выдан _____________________________,

(когда и кем)

зарегистрирован по адресу ____________________________ телефон __________ _.

В соответствии с действующим законодательством прошу назначить выплату компенсации расходов на оплату пристройки к жилым помещениям (пандуса, балкона с пандусом, пандуса к балкону)

К заявлению прилагаются:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (при наличии)

Индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (при наличии)

Договор строительного подряда

Акт о приемке выполненных работ

Квитанции об оплате, счета-фактуры

     Компенсацию прошу перечислять:

     Списки (касса учреждения)

отделение связи

     ____/____, номер лицевого счета

Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что:

- с порядком и сроками предоставления компенсации я ознакомлен(а);

- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

- Предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет);

     Заявитель (представитель заявителя):

     "___" ____________ 2020 г.

     Специалист:

     "___" ____________ 2024 г.

     Подпись _________________

     Подпись _________________

     Расписка о приеме документов получена лично

     Подпись __________________

     _____________ 2024 г.