Действующий

О внесении изменений в постановление Губернатора Пензенской области от 04.04.2014 N 52 (с последующими изменениями)



Приложение N 2
к Положению
о сообщении лицами, замещающими
государственные должности
Пензенской области,
должности государственной
гражданской службы
Пензенской области,
о получении подарка в связи
с протокольными мероприятиями,
служебными командировками
и другими официальными
мероприятиями, участие в которых
связано с исполнением ими
служебных (должностных)
обязанностей, сдаче и оценке
подарка, реализации (выкупе)
и зачислении средств,
вырученных от его реализации


                                ___________________________________________

                                (должность, Ф.И.О. представителя нанимателя

                                ___________________________________________

                                (работодателя)/наименование уполномоченного

                                ___________________________________________

                                структурного подразделения государственного

                                                 органа)

                                от ________________________________________

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                            (должность, Ф.И.О.)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                             о выкупе подарка


    Настоящим  заявляю  о намерении выкупить полученный (полученные) мною в

связи с ___________________________________________________________________

         (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

___________________________________________________________________________

        другого официального мероприятия, место и дата проведения)

следующий подарок (следующие подарки):

Наименование подарка

Дата и номер акта приема-передачи

Количество предметов

Стоимость в рублях <2>

1.

2.

3.

Итого


________________


<2> Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.


    _________________ ___________________________

        (подпись)        (расшифровка подписи)


    "___" _____________ 20___ г.