"Приложение N 1
к Порядку и условиям назначения
и выплаты пенсии Кузбасса,
перевода указанной пенсии,
назначенной по одному основанию,
на пенсию по другому основанию,
пересмотра ее размера
В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление
┌══‰
│ │ о назначении пенсии Кузбасса
└══…
┌══‰
│ │ о переводе пенсии Кузбасса, назначенной по одному основанию,
└══…
на пенсию Кузбасса по другому основанию
(нужное отметить)
1. Сведения о заявителе _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения _______________________________.
СНИЛС _______________________________________.
Тел. ________________________________________.
Адрес места жительства ______________________________________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность | Кем выдан | ||
Серия и номер документа | Дата выдачи |
2. Сведения о представителе заявителя _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________.
Вид представителя ____________________________________________________.
(представитель по доверенности, законный представитель
(родитель, опекун, попечитель)
Дата рождения ________________________________.
СНИЛС ________________________________________.
Тел. _________________________________________.