Начальнику Управления социальной политики N ____
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)
Адрес места жительства (пребывания): ___________
________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный
пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность: _____________
________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета
________________________________________________
Контактный телефон: ____________________________
Электронная почта (при наличии) ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячное пособие одному из родителей или законных
представителей, воспитывающему ребенка-инвалида (далее - ежемесячное
пособие),
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида, дата рождения, страховой номер
___________________________________________________________________________
индивидуального лицевого счета)
Перечисление ежемесячного пособия прошу производить через (по выбору):
┌═‰
│ │ организацию почтовой связи: касса/на дом (нужное подчеркнуть);
└═…
┌═‰
│ │ кредитную организацию с использованием Единой социальной карты
└═… _______________________________________________________________________
(указать наименование кредитной организации, номер карты, номер счета)
Перечень представленных документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
С Порядком и условиями предоставления ежемесячного пособия одному из
родителей или законных представителей, воспитывающему ребенка-инвалида,
утвержденными постановлением Правительства Свердловской области
от 07.12.2000 N 1004-ПП "О реализации статей 21 и 23 Областного закона "О
защите прав ребенка", ознакомлен(а); обязуюсь в течение 5 дней известить
Управление социальной политики N ____ о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращение выплаты ежемесячного пособия.