"Приложение 2
к Порядку
Образец
В филиал | |||||
(наименование муниципального района/муниципального округа/городского округа) | |||||
КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
1. Прошу | |||||
<*> выдать удостоверение многодетной семьи | |||||
<*> выдать дубликат удостоверения многодетной семьи в связи с утратой, порчей | |||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||
Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||||
<*> заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с переменой имени | |||||
(фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени (фамилии и | |||||
(или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением сведений о | |||||
втором родителе (усыновителе, отчиме (мачехе), опекуне, попечителе) | |||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||
<*> внести новую запись о ребенке | |||||
-------------------------------- <*> В нужном квадрате поставить "галочку". | |||||
, | |||||
(кому: фамилия, имя, отчество, СНИЛС заявителя) | |||||
зарегистрированному(ой) по месту жительства: | , | ||||
(указываются на основании записи в паспорте заявителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||
зарегистрированному(ой) по месту пребывания: | , | ||||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||||
проживающему(ей): | |||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||
Телефоны: раб.: ________________________, дом.: ____________________________, адрес электронной почты: ________________________________________________. СНИЛС: _________________________ Документ, удостоверяющий личность: | |||||
наименование | |
серия | дата выдачи |
номер | дата рождения |
кем выдан, код подразделения |
Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, отчима (мачехи), опекуна, попечителя) _______________________________________________________________ |
(заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях, отчиме (мачехе), опекунах, попечителях) |
СНИЛС: _________________________ |
Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя: |
наименование | |
серия | дата выдачи |
номер | дата рождения |
кем выдан, код подразделения |
Сведения о детях:
N п/п | Фамилия, имя, отчество СНИЛС | День, месяц и год рождения | Заключено соглашение об определении места жительства ребенка (отметить нужное) | Имеется решение суда об определении места жительства ребенка (отметить нужное) |
1. | да/нет | да/нет | ||
2. | да/нет | да/нет | ||
3. | да/нет | да/нет | ||
4. | да/нет | да/нет | ||
... | да/нет | да/нет |
Уведомлен об обязанности представления с заявлением копии соглашения либо копии вступившего в законную силу решения суда об определении места жительства детей (ребенка) с одним из родителей, если на дату обращения за удостоверением родители не состоят в браке, а сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания) у детей (ребенка) не совпадают с адресом места жительства (места пребывания) заявителя. | |
(подпись представителя заявителя) | |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ 7. ___________________________________________________________________ 2. Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные: | |
В случае если представителем заявителя не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей) | |||||
Ф.И.О. ребенка, | Дата и место рождения | Место регистрации рождения | Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения) | Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения) | |
В случае если представителем заявителя не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о заключении брака | |||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака) | |||||
Дата регистрации брака | |||||
Место регистрации брака | |||||
В случае если представителем заявителя не представлена копия свидетельства о перемене имени | |||||
Ф.И.О. до перемены имени | |||||
Место регистрации перемены имени | |||||
В случае если представителем заявителя не представлена справка организации, осуществляющей образовательную деятельность (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в организации, осуществляющей образовательную деятельность, с указанием формы обучения (в отношении инвалида с детства - подтверждающей обучение ребенка в организации, осуществляющей образовательную деятельность) и периода обучения - если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в организации, осуществляющей образовательную деятельность, на территории Российской Федерации | |||||
Наименование образовательной организации | |||||
Юридический адрес образовательной организации | |||||
В случае если представителем заявителя не представлена копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) или копия договора о приемной семье | |||||
Ф.И.О. ребенка | |||||
Дата рождения ребенка | |||||
Дата установления опеки | |||||
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |||||
В случае если представителем заявителя не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для детей инвалидов с детства в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся не по очной форме обучения), в случае, если в состав семьи заявителя входит ребенок, являющийся инвалидом с детства, обучающийся по заочной либо очно-заочной форме обучения | |||||
Ф.И.О. ребенка | |||||
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |||||
В случае если не представлены: копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) заявителя и его супруга (при наличии) по месту жительства (месту пребывания); копии документов (копии страниц документов), содержащих сведения о регистрации (учете) по месту жительства (месту пребывания) детей (ребенка), - если на дату обращения за удостоверением их (его) родители не состоят в браке и (или) в случае, если заявитель имеет регистрацию по месту жительства (месту пребывания) в другом субъекте Российской Федерации | |||||
Ф.И.О. ребенка, родителя | Адрес регистрации по месту жительства ребенка | Адрес регистрации по месту пребывания ребенка | |||
"__"_______________ 20__ г. | ||
(подпись представителя заявителя) | ||
"__"_______________ 20__ г. | ||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста)". |