"Приложение 1
к Порядку
Образец
В филиал по | ||
(наименование муниципального района/муниципального округа/городского округа) | ||
КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
1. Прошу | ||
<*> выдать мне удостоверение многодетной семьи | ||
<*> выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи в связи с утратой, порчей | ||
(ненужное зачеркнуть) | ||
Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||
<*> заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с переменой имени | ||
(фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени (фамилии и | ||
(или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением сведений о | ||
втором родителе (усыновителе, отчиме (мачехе), опекуне, попечителе) | ||
(ненужное зачеркнуть) | ||
<*> продлить срок предоставления мер социальной поддержки, установленный удостоверением | ||
<*> внести новую запись о ребенке | ||
-------------------------------- <*> В нужном квадрате поставить "галочку". | ||
Сведения о регистрации по месту жительства: | ||
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | ||
Сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | ||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | ||
Сведения о месте фактического проживания: | ||
(указывается адрес фактического проживания) | ||
Телефоны: раб.: __________________________, дом.: ____________________________; адрес электронной почты: __________________________________________________. СНИЛС: _______________________________ Документ, удостоверяющий личность: | ||
наименование | ||
серия | дата выдачи | |
номер | дата рождения | |
кем выдан, код подразделения | ||
Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, отчима (мачехи), опекуна, попечителя) |
(заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях, отчиме (мачехе), опекунах, попечителях) |
СНИЛС: _________________________ Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя: |
наименование | ||
серия | дата выдачи | |
номер | дата рождения | |
кем выдан, код подразделения | ||
Сведения о детях:
N п/п | Фамилия, имя, отчество СНИЛС | День, месяц и год рождения | Заключено соглашение об определении места жительства ребенка (отметить нужное) | Имеется решение суда об определении места жительства ребенка (отметить нужное) |
1. | да/нет | да/нет | ||
2. | да/нет | да/нет | ||
3. | да/нет | да/нет | ||
4. | да/нет | да/нет | ||
... | да/нет | да/нет |
Уведомлен об обязанности представления с заявлением копии соглашения либо копии вступившего в законную силу решения суда об определении места жительства детей (ребенка) с одним из родителей, если на дату обращения за удостоверением родители не состоят в браке, а сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания) у детей (ребенка) не совпадают с адресом места жительства (места пребывания) родителя. |
(подпись заявителя) |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________________ 8. ____________________________________________________________________ 2. Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные: |
В случае если заявителем не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей) | ||||
Ф.И.О. ребенка, | Дата и место рождения | Место регистрации рождения | Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения) | Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения) |
В случае если заявителем не реализовано право по предоставлению копии свидетельства о заключении брака | ||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака) | ||||
Дата регистрации брака | ||||
Место регистрации брака | ||||
В случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени | ||||
Ф.И.О. до перемены имени | ||||
Место регистрации перемены имени | ||||
В случае если заявителем не представлена справка организации, осуществляющей образовательную деятельность (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в организации, осуществляющей образовательную деятельность, с указанием формы обучения (в отношении инвалида с детства - подтверждающей обучение ребенка в организации, осуществляющей образовательную деятельность) и периода обучения - если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в организации, осуществляющей образовательную деятельность, на территории Российской Федерации | ||||
Наименование образовательной организации | ||||
Юридический адрес образовательной организации | ||||
В случае если заявителем не представлена копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) или копия договора о приемной семье | ||||
Ф.И.О. ребенка | ||||
Дата рождения ребенка | ||||
Дата установления опеки | ||||
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | ||||
В случае если заявителем не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для детей инвалидов с детства в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся не по очной форме обучения), в случае, если в состав семьи заявителя входит ребенок, являющийся инвалидом с детства, обучающийся по заочной либо очно-заочной форме обучения | ||||
Ф.И.О. ребенка | ||||
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | ||||
В случае если не представлены: копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) заявителя и его супруга (при наличии) по месту жительства (месту пребывания); копии документов (копии страниц документов), содержащих сведения о регистрации (учете) по месту жительства (месту пребывания) детей (ребенка), - если на дату обращения за удостоверением их (его) родители не состоят в браке и (или) в случае, если заявитель имеет регистрацию по месту жительства (месту пребывания) в другом субъекте Российской Федерации | ||||
Ф.И.О. ребенка, родителя | Адрес регистрации по месту жительства ребенка | Адрес регистрации по месту пребывания ребенка | ||
Об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для изменения (прекращения) срока предоставления мер социальной поддержки, указанного в удостоверении многодетной семьи, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне разъяснено. | |
"__"_____________20__ г. | |
(подпись заявителя) | |
"__"____________ 20__ г. | |
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста)". |