"Приложение 4
к Порядку
Образец
Руководителю | ||||||
(наименование уполномоченного органа) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении денежных выплат на приобретение комплекта одежды для посещения школьных занятий, спортивной формы для занятий физической культурой | ||||||
в | . | |||||
(наименование образовательной организации) | ||||||
Представитель | , | |||||
(Ф.И.О.) | ||||||
действующий в интересах | , | |||||
(Ф.И.О.) | ||||||
на основании | . | |||||
(наименование документа) | ||||||
Адрес: _________________________________________________________________. Телефоны: рабочий _________________________, домашний ___________________. Прошу ежемесячно производить выплату денежных средств | ||||||
(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) ребенка) | ||||||
на приобретение комплекта одежды на ребенка | ||||||
(Ф.И.О. ребенка, посещающего образовательную организацию) | ||||||
с ________________ 20__ года. Денежную выплату на приобретение комплекта одежды прошу произвести путем перечисления средств на лицевой счет в банке, через почтовое отделение (ненужное зачеркнуть). Реквизиты банковского счета или почтового отделения ________________________ _______________________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по предоставлению денежных выплат на приобретение комплекта одежды для посещения школьных занятий, спортивной формы для занятий физической культурой, сообщаю следующие данные: | ||||||
в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) | |
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
дата установления опеки (попечительства) | |
в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка | |
дата рождения | |
место рождения | |
место регистрации рождения | |
"__"__________ 20__ г. | ||
(подпись заявителя) | ||
Отметка о принятии заявления: Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__"__________ 20__ г. Должность специалиста, принявшего документы: _____________________________ Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________ | ||
(подпись)". | ||