Форма
Инвестиционная декларация
1. Сведения о лице, представляющем инвестиционную декларацию (далее - заявитель): _________________________________________________________________________. (полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя (для юридических лиц)/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, (для индивидуального предпринимателя)) 1.1. Дата и номер государственной регистрации заявителя в качестве юридического лица (для юридических лиц): _________________________________________________________________________; (для юридических лиц: основной государственный регистрационный номер, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет) или дата и номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей: _________________________________________________________________________. (для индивидуальных предпринимателей: основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, индивидуальный номер налогоплательщика) 1.2. Адрес в пределах местонахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________. 1.3. Местонахождение филиалов заявителя (для юридических лиц) (при наличии): _________________________________________________________________________. (местонахождение филиалов заявителя, расположенных на территории Белгородской области, планируемой для включения в территорию свободной экономической зоны/ на территории свободной экономической зоны) 1.4. Контакты: телефон: ____________________________________________________________; адрес электронной почты: _____________________________________________; сайт в сети Интернет: _________________________________________________________________________. (при наличии) 1.5. Организационная структура управления заявителя (не заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства и индивидуальными предпринимателями): _________________________________________________________________________. (с описанием подразделений) 1.6. Информация о штатной численности работников заявителя: 1.6.1. Штатная численность работников заявителя на дату составления инвестиционной декларации, с указанием количества работников, которых планируется задействовать в реализации инвестиционного проекта _________________________________________________________________________. (на первое число месяца, в котором осуществляется подача заявления) 1.6.2. Среднеквартальные показатели средней численности работников заявителя и среднемесячного размера выплат и иных вознаграждений, начисленных заявителем в пользу этих работников за квартал, предшествующий дате подачи заявления (при их наличии): _________________________________________________________________________. (заполняется в соответствии с таблицей 3, приведенной в приложении к настоящей форме) 1.6.3. Среднеквартальные показатели средней численности работников, планируемой заявителем в период реализации инвестиционного проекта: _________________________________________________________________________. (заполняется в соответствии с таблицей 3, приведенной в приложении к настоящей форме) 1.6.4. Среднеквартальные показатели среднемесячного размера выплат и иных вознаграждений, планируемых заявителем к начислению в пользу своих работников ______________________________________________________________. (заполняется в соответствии с таблицей 3, приведенной в приложении к настоящей форме) 1.7. Информация о налоговых отчислениях заявителя в бюджеты всех уровней и страховых взносов, уплаченных в бюджеты государственных внебюджетных фондов: ____________________________________________________. (заполняется за предшествующий календарный год) 1.8. Информация о наличии либо отсутствии у заявителя зарегистрированных прав на объекты интеллектуальной собственности, в том числе в виде нематериальных активов: _________________________________________________________________________. (заполняется в свободной форме) 1.9. Информация о наличии либо отсутствии у заявителя лицензий на осуществление деятельности: _________________________________________________________________________. (заполняется в свободной форме) | |||
2. Наименование инвестиционного проекта: ______________________________. | |||
3. Дата составления инвестиционной декларации: _________________________________________________________________________. (инвестиционная декларация составляется на первое число месяца, в котором осуществляется подача заявления) 3.1. Дата одобрения инвестиционного проекта Инвестиционным советом при Губернаторе Белгородской области _________________________________________________________________________. (не заполняется при направлении инвестиционной декларации с заявлением о включении земельного участка в границы свободной экономической зоны с целью реализации инвестиционного проекта) 4. Цель инвестиционного проекта: _________________________________________________________________________. (создание/модернизация/восстановление) 5. Описание инвестиционного проекта _________________________________________________________________________. (заполняется в свободной форме) 6. Виды деятельности: _________________________________________________________________________. (с указанием кодов Общероссийского классификатора видов экономической деятельности) 7. Применяемый налоговый режим: ______________________________сайт___. 8. Технико-экономическое обоснование инвестиционного проекта: _________________________________________________________________________. (основные финансовые показатели доходности и окупаемости, включая сроки, объем выручки от производства товаров (выполнения работ, оказания услуг) с выделением основных видов (типов) продукции (товаров, работ, услуг) и предполагаемый объем производства (по годам), информация о предполагаемых налоговых отчислениях в бюджеты всех уровней) 9. Производственные характеристики проекта 9.1. Описание производственно-технологических процессов: _________________________________________________________________________. (основные технические параметры и стадии производства) 9.2. Место реализации проекта (с обоснованием выбора) и (или) строительной площадки: _________________________________________________________________________. (особенности (в том числе обеспеченность транспортной, инженерной, инновационной, социальной инфраструктурами; наличие строительно-монтажных и вспомогательных ремонтных организаций; наличие и состояние производственных площадей) 9.3. Сведения о земельных участках, предполагаемых к использованию при реализации инвестиционного проекта: а) кадастровый номер земельного участка: _______________________________; б) местоположение: __________________________________________________; в) категория земель: __________________________________________________; г) вид разрешенного использования: ____________________________________; д) площадь: _________________________________________________________; е) информация о собственнике земельного участка либо других лицах, пользующихся земельным участком, с указанием оснований использования (не являющихся собственниками земельного участка): _________________________________________________________________________; ж) сведения об обременениях земельного участка: ________________________. 9.4. Сведения об объектах недвижимости, предполагаемых к использованию при реализации инвестиционного проекта: а) перечень объектов недвижимости: ____________________________________; б) вид (название) объекта недвижимости: ________________________________; в) местоположение: __________________________________________________; г) назначение объекта: ________________________________________________; д) кадастровый (условный) либо инвентаризационный номер земельного участка, на котором располагается объект: _________________________________________; е) правообладатель объекта: ___________________________________________; ж) сведения об обременениях объекта недвижимости: _____________________; з) техническое описание объекта: _______________________________________; и) подключение к сетям инженерно-технического обеспечения объекта: _________________________________________________________________________; к) фактическое состояние инженерно-технического обеспечения объекта: _________________________________________________________________________. 9.5. Описание необходимой для реализации инвестиционного проекта инфраструктуры: _________________________________________________________________________. (в случае если для реализации проекта необходимы мощности инфраструктурного обеспечения, приложить к инвестиционной декларации документы, подтверждающие возможность обеспечения проекта необходимыми мощностями (при наличии)) 9.6. Сведения о производственном, технологическом и ином оборудовании: _________________________________________________________________________. (технические характеристики и потребность в инфраструктуре, а также материальные ресурсы, необходимые для реализации инвестиционного проекта, требования к оборудованию и качеству применяемых материалов) 9.7. Сведения о степени готовности заявителя к началу реализации инвестиционного проекта: _________________________________________________________________________. (наличие оборудования, опытных образцов, технической документации, лицензий на производство, патентов, наличие соглашений о намерениях с поставщиками и подрядчиками и (или) иных документов, подтверждающих их готовность осуществить строительные работы и (или) поставку оборудования) 9.8. Объем производства (выручки) заявителя за пять последних лет с выделением основных видов (типов) продукции (товаров, работ, услуг). Предполагаемый объем производства (выручки) заявителя на пять лет: _________________________________________________________________________. (в случае если заявитель осуществляет деятельность менее пяти лет, следует указывать данные с момента начала осуществления деятельности) 9.9. Объем выручки от реализации товаров, работ и услуг от деятельности в рамках реализации инвестиционного проекта в свободной экономической зоне на территории Белгородской области: _________________________________________________________________________. (в соответствии с таблицей 4, приведенной в приложении к настоящей форме) 9.10. Основные и планируемые поставщики, подрядчики: наименование поставщика, подрядчика: _________________________________________________________________________; (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) адрес поставщика, подрядчика (адрес в пределах местонахождения для юридического лица или адрес места жительства для индивидуального предпринимателя): _________________________________________________________________________; описание поставляемой продукции, степень участия в проектах: _________________________________________________________________________; срок действия договорных обязательств с поставщиками, подрядчиками: _________________________________________________________________________. (при наличии) 9.11. Основные и планируемые покупатели, заказчики: наименование покупателя, заказчика: _________________________________________________________________________; (наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) адрес покупателя, заказчика (адрес в пределах местонахождения для юридического лица или адрес места жительства для индивидуального предпринимателя): _________________________________________________________________________; доля юридического лица (индивидуального предпринимателя) в общем объеме продаж: _________________________________________________________________________; срок действия договорных обязательств с покупателями, заказчиками: _________________________________________________________________________. (при наличии) 9.12. Перечень рабочих мест физических лиц, занятых в реализации инвестиционного проекта в свободной экономической зоне: _________________________________________________________________________. (с указанием квалификации производственного, инженерно-технического и иного персонала) 9.13. Численность работников по состоянию на I квартал 2023 года (при наличии): _________________________________________________________________________ 10. Информация о количестве планируемых для создания рабочих мест, в том числе в первые три года реализации инвестиционного проекта, и размер средней заработной платы: _________________________________________________________________________. (по годам, к инвестиционной декларации приложить копию штатного расписания) График создания новых рабочих мест в первые три года реализации инвестиционного проекта: _________________________________________________________________________. (по годам) 10.1. Предполагаемая потребность в специалистах: _________________________________________________________________________. (специализация и квалификация, а также информация о наличии плана мероприятий по их привлечению) 11. Общий объем капитальных вложений, планируемый в рамках инвестиционного проекта и предусматривающий, в частности, объем капитальных вложений в первые три года с даты заключения договора об условиях деятельности в свободной экономической зоне в сумме: _________________________________________________________________________. (заполняется в соответствии с таблицей 1, приведенной в приложении к настоящей форме) Описание планируемых инвестиций в форме капитальных вложений с указанием в том числе перечня соответствующих объектов основных средств, планируемых сроков постановки на учет объектов недвижимого имущества, информации о сроке ввода в эксплуатацию объектов капитального строительства: _________________________________________________________________________. 12. График осуществления ежегодного объема капитальных вложений в первые три года реализации инвестиционного проекта: _________________________________________________________________________. (заполняется в соответствии с таблицей 1, приведенной в приложении к настоящей форме) 13. Прогноз инвестиционных затрат, за исключением капитальных вложений, в рублях: _________________________________________________________________________. (заполняется в соответствии с таблицей 2, приведенной в приложении к настоящей форме) 14. График получения предусмотренных нормативными правовыми актами заключений, согласований и (или) разрешений уполномоченных органов (в случае, если реализация инвестиционного проекта связана с необходимостью проектирования, строительства и (или) реконструкции объектов капитального строительства, для осуществления которых требуется получение указанных заключений, согласований и (или) разрешений): _________________________________________________________________________. 15. Осуществление реализации инвестиционного проекта на территории Белгородской области: а) _________________________________________________________________________; (информация о наличии либо отсутствии прав на земельный(ые) участок(и), необходимый(ые) для реализации инвестиционного проекта, с указанием его (их) местоположения и площади) б) _________________________________________________________________________; (информация о наличии либо отсутствии прав на объект(ы) недвижимости, необходимые для реализации инвестиционного проекта, с указанием его (их) местоположения и площади) в) _________________________________________________________________________. (информация о наличии либо отсутствии инфраструктурного обеспечения инвестиционного проекта (электроэнергия, водоснабжение, теплоснабжение, газоснабжение, подъездные пути) 16. Источники финансирования инвестиционного проекта: _________________________________________________________________________. 17. Срок реализации инвестиционного проекта: _________________________________________________________________________. (используется для установления срока действия договора, указывается с учетом срока функционирования свободной экономической зоны или с учетом договора аренды) 18. Планируемые этапы реализации инвестиционного проекта: _________________________________________________________________________. (с описанием, в котором каждый этап выделяется в отдельный подпункт) 19. Подтверждаю: 1) полноту и достоверность сведений, содержащихся в инвестиционной декларации; 2) полное соответствие настоящей инвестиционной декларации инвестиционной декларации, представленной с заявлением о включении земельного участка в границы свободной экономической зоны с целью реализации инвестиционного проекта (заполняется в случае подачи заявления на заключение договора об условиях деятельности в свободной экономической зоне на территории Белгородской области); 3) возможность достижения целей инвестиционного проекта. Приложение | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | (подпись) | ||
"__" ______________ 20__ г. |