В государственное
казенное учреждение
Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной
защиты населения"
Заявление
о назначении и выплате материальной помощи на оплату медицинской
реабилитации (на оплату обучения, на ремонт домов или квартир
с неполным благоустройством)
1. В соответствии со статьями 43, 44 закона Ненецкого автономного
округа от 20.12.2013 N 121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных
категорий граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного округа"
прошу назначить и выплатить материальную помощь:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
┌═‰
└═… на оплату медицинской реабилитации;
┌═‰
└═… на оплату обучения в профессиональных образовательных организациях или
образовательных организациях высшего образования, имеющих государственную
аккредитацию и лицензию на право ведения образовательной деятельности;
┌═‰
└═… на ремонт домов или квартир с неполным благоустройством.
2. Сообщаю следующие сведения:
1. Сведения о заявителе | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации | |
Адрес места жительства по месту пребывания | |
2. Сведения о представителе (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть) | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
3. Прошу перечислять материальную помощь:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
┌═‰
└═… через кредитную организацию: