О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о предоставлении муниципальной услуги

Начальнику отдела образования по

(указать внутригородской округ города Краснодара)

внутригородского округа города Краснодара

(Ф.И.О., адрес, телефон заявителя)

заявление.

Прошу предоставить место в образовательной организации для моего ребенка,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

состоящего(ей) на учете для определения в образовательную организацию с

,

(дата постановки на учет)

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:

(населенный пункт, округ (район)

.

(улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка

.

(серия, номер)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных

представителей) ребенка

.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:

(серия, номер, кем и когда выдан)

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

(серия, номер, кем и когда выдан)

.

Посещает образовательную организацию N

.

Предпочитаемые образовательные организации N

.

Желаемая дата приема на обучение

.

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий

граждан и их семей:

.

Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных

представителей) ребенка

.

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской

Федерации, в том числе русского языка как родного языка:

.

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации инвалида (при наличии):

.

Направленность дошкольной группы:

общеразвивающей направленности

компенсирующей направленности

оздоровительной направленности

комбинированной направленности

Режим пребывания ребенка:

полный день

круглосуточное пребывание

кратковременное пребывание

Дополнительно (особые жизненные ситуации)

.

--------------------------------

<*> Автоматически заполняются данные из профиля пользователя ЕСИА:

Сведения о полнородных или неполнородных братьях и (или) сестрах, обучающихся в муниципальной образовательной организации, выбранной родителем (законным представителем) для приема ребенка, его родители (законные представители) дополнительно в заявлении для направления указывают фамилию(ии), имя (имена), отчество(а) (последнее - при наличии) полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер:

(фамилия, имя, отчество брата или сестры)

--------------------------------

<*> поля, обязательные для заполнения

(фамилия, имя, отчество брата или сестры)

--------------------------------

<*> С электронной обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна).

Информация о способе получения результата предоставления муниципальной услуги, оформленного в форме документа на бумажном носителе, в отношении несовершеннолетнего (в случае обращения за получением муниципальной услуги законным представителем несовершеннолетнего, являющимся заявителем):

лично законным представителем несовершеннолетнего, являющимся заявителем

другим законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения

о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя

несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результата предоставления

муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего)

Дата

Подпись