"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Принятие решения о
признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании в
форме социального обслуживания
на дому"
______________________________________________________
(наименование органа (уполномоченной организации,
поставщика социальных услуг),
______________________________________________________
в который предоставляется заявление)
от __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
___________________________,_________________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
_____________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
_____________________________________________________,
на территории Российской Федерации)
_____________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от <1> _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного объединения,
представляющих интересы гражданина,
______________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
______________________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
______________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес