В ___________________________________
(наименование учреждения социальной
поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя полностью
___________________________________________________________________________
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
по месту пребывания _______________________________________________________
индекс, адрес заявителя, период регистрации
адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
заполняется при отсутствии регистрации по месту жительства
(по месту пребывания)
телефон ____________ адрес электронной почты _________ СНИЛС ______________
необязательно
Документ, удостоверяющий личность | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
(название документа) | Кем выдан |
Прошу назначить _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(государственное единовременное пособие,
___________________________________________________________________________
ежемесячную денежную компенсацию гражданам
___________________________________________________________________________
при возникновении у них поствакцинальных осложнений)
Представляю следующие документы:
N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Прошу перечислить предоставленную(ное) мне (нужное подчеркнуть)