Об утверждении Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств республиканского бюджета Республики Марий Эл, и о внесении изменений в постановление Правительства Республики Марий Эл от 3 марта 2022 г. N 97

ЗАЯВКА

медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств республиканского бюджета Республики Марий Эл

1. Полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма медицинской организации: ________________________________________________________________________________________.

2. Адрес места нахождения медицинской организации, адреса мест осуществления медицинской деятельности: ____________________________________________________________________________.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________________________________________________.

4. Номер телефона и адрес электронной почты (в случае, если имеется) медицинской организации: ________________________________________________________________________________________.

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации: _________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл на соответствующий финансовый год и на плановый период:

Номер группы высокотехнологичной медицинской помощи

Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи

Коды по МКБ-10 <1>

Модель пациента

Вид лечения

Метод лечения

1

2

3

4

5

6

7

1.

2.

Руководитель медицинской организации

М.П.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)