О внесении изменений в приказ министерства экономического развития Иркутской области от 20 августа 2015 года N 46-мпр

ТИПОВАЯ ФОРМА

СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. субъекта персональных данных или представителя субъекта персональных данных)

________________________________________ серия ______________ N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

действующий(ая) на основании:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указать реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

даю согласие уполномоченным должностным лицам министерства экономического развития и промышленности Иркутской области (далее - министерство), расположенного адресу: 664027, Иркутская область, город Иркутск, улица Ленина, дом 1А, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии));

2) номер контактного телефона;

3) адрес по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

4) вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его;

5) иные персональные данные, необходимые для достижения целей обработки персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях рассмотрения ходатайства об объявлении Благодарности и (или) награждении Почетной грамотой министерства экономического развития и промышленности Иркутской области.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий (операций) в отношении моих персональных данных (персональных данных доверителя), которые необходимы для достижения указанных выше целей.

Данное согласие действует _______________________________________________.

(указать срок, в течение которого действует согласие)

Осведомлен(а) о праве отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной (доверителем) в адрес министерства по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен министерству лично.

_____________________________

(дата)

_____________________________

(подпись)".