УТВЕРЖДАЮ Руководитель ________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (наименование учреждения) "___" ______________ 20__ года ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) | |||
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ О НЕОБХОДИМОСТИ ОКАЗАНИЯ ЛИЦУ, С КОТОРЫМ ЗАКЛЮЧЕН ДОГОВОР НАЙМА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, СОДЕЙСТВИЯ В ПРЕОДОЛЕНИИ ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ 1. Дата проведения обследования: __________________________________________ 2. Кем проведено обследование: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя и (если имеется) отчество лица, с которым заключен договор найма специализированного жилого помещения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Место нахождения жилого помещения, в отношении которого заключен договор найма специализированного жилого помещения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Дата заключения договора найма специализированного жилого помещения: _________________________________________________________________________ 6. В целях проведения обследования в ___________________________ (указать наименование учреждения) поступили следующие информация (документы): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указываются информация (документы) поступившие по запросу в целях выявления и оценки обстоятельств) 7. Оценка жилищно-бытовых условий жизни проживающих: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Информация об исполнении обязанностей нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 9. Сведения о наличии или отсутствии у нанимателя постоянного заработка или иного дохода за 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу обследования обстоятельств: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
12. Сведения о нанимателе и гражданах, проживающих вместе с нанимателем в жилом помещении: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 13. Результаты опроса соседей, иных лиц, располагающих данными о нанимателе и гражданах, проживающих вместе с нанимателем в жилом помещении: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 14. Выводы по результатам обследования: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Лицо, проводившее обследование обстоятельств: | |||
"__" _______ 20__ года | _________________________________ (фамилия, имя, отчество) | /__________ (подпись) | |