"Приложение 9
к Порядку
выдачи и реализации
Социальных сертификатов
на реабилитацию
(Заказчик: наименование межрайонного, территориального управления Министерства труда и социального развития Пермского края) |
Отчет по фактам предоставления социального обслуживания |
(Исполнитель: наименование поставщика услуг) |
за период с _____________________ по _____________________ |
Орган СЗ: |
Форма соц. обслуживания: |
Группа форм соц. обслуживания: |
п/п | ФИО | Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность | Дата прибытия | Форма обслуживания / Социальная услуга | Период факта с | Период факта по | Объем услуг | Единица измерения | Расчетная стоимость | Стоимость | Сумма оплаты клиентом | Сертификат | Дата получения | Учреждение | Орган СЗ (в обслуживании) | Месячный номинал сертификата | Орган СЗ, выдавший сертификат |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
1 | ||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||
... |
Поставщик услуг: | _________/ (подпись) | (ФИО) | / | Заказчик: | _________/ (подпись) | (ФИО) | / |
М.П. | М.П. | ||||||
(дата) | |||||||
".