О внесении изменений в Порядок выдачи и реализации Социальных сертификатов на реабилитацию, утвержденный приказом Министерства социального развития Пермского края от 06 февраля 2015 г. N СЭД-33-01-03-31

АКТ

приемки-сдачи оказанных услуг

г. _______________

"___" _____________ г.

Исполнитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование поставщика услуг)

Заказчик:

_________________________________________________________________________

(наименование межрайонного, территориального управления

Министерства труда и социального развития Пермского края)

Наименование формы социального обслуживания:

_________________________________________________________________________

Наименование услуги:

_________________________________________________________________________

N программы реабилитации (при наличии):

_________________________________________________________________________

Получатель услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, адрес (место жительства))

ИППСУ/Социальный сертификат:

_____________________________________/___________________________________

(номер/дата)

Период оказания услуг:

с

по

Срок оказания услуг:

_________________________________________________________________________

(количество дней)

N

Наименование оказываемых услуг

Количество услуг (раз)

Цена (тариф одной услуги) руб.

Стоимость услуг, руб.

1.

2.

...

Итого по ИППСУ/ Социальному сертификату:

Оплачено Получателем услуги:

Сумма, фактически представленная к оплате:

Исполнитель:

Получатель услуги:

/

/

(подпись / ФИО)

(подпись / ФИО)

М.П.

М.П.