Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации
города Смоленска
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"
(форма)
В Администрацию города Смоленска ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме от ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (для юридических лиц - полное и сокращенное (при наличии) наименования, основной государственный регистрационный номер (для иностранного юридического лица - регистрационный номер, присвоенный данному юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог); для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства; для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное (при наличии) наименования, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность данного органа) Прошу согласовать проведение _____________________________________________ __________________________________________________________________________ (переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка) помещения в многоквартирном доме по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), номер помещения (последнее - для нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого имущества) согласно представленному проекту ____________________________________________ (переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка) помещения в многоквартирном доме. К заявлению о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме прилагаются следующие документы: 1) ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ на ______ листах; (вид, номер и дата правоустанавливающих документов на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости, то документ представляется по инициативе заявителя) 2) проект _______________________________________________________________ ___________________________________________________________ на ______ листах; (наименование, номер и дата проекта переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме) 3) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ на ______ листах; (наименование (при наличии), номер и дата протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме в случае, предусмотренном частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса Российской Федерации) 4) технический паспорт ___________________________________________________ ___________________________________________________________ на ______ листах; (номер и дата выдачи технического паспорта переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме) (документ представляется по инициативе заявителя) 5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение по договору социального найма, на ______ листах; __________________________________________________________________________ (если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель (в том числе временно отсутствующие члены семьи нанимателя) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма) 6) заключение ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ на ______ листах; (номер, дата выдачи и наименование органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры, выдавшего заключение о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) (документ представляется по инициативе заявителя) 7) ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________ на ______ листах; (вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя) | ||
"___" __________ 20__ г. | ______________________ (подпись заявителя или уполномоченного им лица) | _________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |