Форма
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата рождения ____________, проживающий(ая) по адресу: _______________________ __________________________________________________________________________, наименование основного документа, удостоверяющего личность, _________________, серия ____________, номер ___________, дата выдачи ___________________________, наименование органа, выдавшего документ, ____________________________________, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Министерству Смоленской области по внутренней политике, расположенному по адресу: Смоленская область, г. Смоленск, пл. Ленина, д. 1, индекс 214008, на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества (при наличии)), года, месяца, числа рождения, пола, сведений о месте жительства, номере телефона, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведений о моем индивидуальном номере налогоплательщика) в целях проведения ежегодного областного конкурса "Лучший народный дружинник". Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, связанных с участием в ежегодном областном конкурсе "Лучший народный дружинник", совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Согласие действует в течение периода проведения ежегодного областного конкурса "Лучший народный дружинник". Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Министерства Смоленской области по внутренней политике по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через представителя под расписку представителю Министерства Смоленской области по внутренней политике. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Министерство Смоленской области по внутренней политике обязано уничтожить мои персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных. Я ознакомлен(а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Все изложенное мной прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью. | |||
_________ (дата) | ____________ (подпись) | ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |