Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 16 октября 2024 г. N 441
В Министерство здравоохранения
Алтайского края от
_____________________________
(наименование лицензиата)
______________________________
(почтовый адрес заявителя)
______________________________
(адрес электронной почты)
______________________________
(контактный номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
Прошу прекратить действие лицензии N __________________ от _______________,
с "__" _________________ 20__ г.
(дата прекращения, не ранее даты заявления)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________.
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии (указать
нужное):
__ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной
электронной подписью (по адресу, указанному в заявлении);
__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении (по адресу, указанному в заявлении).
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного