Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 16 октября 2024 г. N 441
В Министерство здравоохранения
Алтайского края от
______________________________
(наименование юридического
лица; Ф.И.О. (при наличии)
индивидуального
предпринимателя, физического
лица)
______________________________
(почтовый адрес заявителя)
______________________________
(адрес электронной почты)
______________________________
(контактный номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии в части работ, услуг
Прошу по заявлению о предоставлении лицензии (регистрационный номер
заявления: ______ от ____________) предоставить лицензию на те виды работ,
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в отношении которых
соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено
в ходе указанной оценки.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя; Ф.И.О. физического лица)
"__" _______ 20__ г. ________________
(подпись)